We hopen allemaal dat het ons niet overkomt: een gebeurtenis op het werk waarbij een patiënt ernstige schade oploopt of overlijdt. Gelukkig gebeurt dit zelden. Als het toch gebeurt, wordt van ons verwacht dat we verantwoordelijkheid nemen en professioneel handelen richting de patiënt of diens nabestaanden, het team en onszelf. Dat is extra moeilijk wanneer we zelf ook geraakt zijn door wat er is gebeurd.
De Amsterdamse Huisartsenalliantie ondersteunt met een duidelijk stappenplan. Daarnaast kunnen we bij veel stappen advies vragen aan de secretaris van de calamiteitencommissie van HpA.
Doel melden en onderzoeken (mogelijke) calamiteiten
Net als bij VIM-meldingen is het melden en onderzoeken van (mogelijke) calamiteiten bedoeld om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Openheid en het doen van onderzoek helpt ons bij het leren van dergelijke gebeurtenissen. In de calamiteitenonderzoeken staan vermijdbaarheid en kwaliteitsverbetering centraal, in plaats van verwijtbaarheid. Soms zijn verbetermaatregelen nodig om herhaling te voorkomen of anderszins de kwaliteit van zorg te bevorderen.
Deze procedure biedt transparantie hoe een calamiteitenonderzoek wordt uitgevoerd. Met deze procedure wordt voldaan aan de verplichtingen vanuit de Wet Kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz), waaronder het melden van calamiteiten aan de Inspectie gezondheidszorg en jeugd (IGJ).
7 stappen melden en onderzoeken (mogelijke) calamiteit
- Vaststellen: is het een calamiteit?
Definitie van een calamiteit:
De IGJ definieert een calamiteit als: ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en heeft geleid tot het overlijden van een cliënt of tot een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt.’ Daarnaast kan ook sprake zijn van een calamiteit bij: geweld in de praktijk, bijvoorbeeld tussen patiënten onderling of tussen een zorgverlener en een patiënt, of bij het beëindigen van een samenwerking vanwege het disfunctioneren van een zorgverlener.
Het onderscheid tussen een incident, complicatie en calamiteit is niet altijd eenvoudig. Bij een calamiteit bestaat een duidelijke relatie tussen de kwaliteit van de geleverde zorg en de schade of het overlijden van de patiënt. De praktijk bepaalt uiteindelijk zelf of sprake is van een incident of een calamiteit.
- Melden bij de inspectie
Bij calamiteiten schrijft de wet voor, dat binnen 3 dagen gemeld moet worden aan de inspectie voor gezondheidszorg en jeugd (IGJ) via een meldformulier.
Bij twijfel heeft de praktijk maximaal 6 weken de tijd om een vooronderzoek te doen.
Zie ook de handreiking 'Leren van incidenten' voor kleine zorgaanbieders.
- Patiënt betrekken
De praktijkvertegenwoordiger informeert de patiënt, diens nabestaande, wettelijk vertegenwoordiger of jeugdbeschermer over de calamiteit en betrekt deze bij het onderzoek. Dit kan bijvoorbeeld door eerst uitleg te geven over het onderzoek aan de patiënt of nabestaande. Het patiëntperspectief kan vervolgens worden meegenomen door betrokkenen te interviewen.
- Analyse
De praktijk onderzoekt zelf de toedracht van de calamiteit; de praktijkhouder is hiervoor eindverantwoordelijk. Het doel is om te leren van eventuele tekortkomingen in de zorg en passende maatregelen te nemen om herhaling te voorkomen. Dit leerproces kan betrekking hebben op de individuele zorgverlener, maar ook op de organisatie en de werkprocessen.
Voor kleine zorgaanbieders vormt de VIM-procedure na een calamiteit de basis voor zowel het leerproces als de rapportage aan de IGJ. Zie de Handreiking Patiëntveiligheid in de huisartsenzorg van de LHV.
Het NHG heeft verschillende materialen ontwikkeld om de Vim analyse te ondersteunen (meldformulier, analyse formulier, format verbeterplan).
- Collegiaal overleg
De uitkomsten van het onderzoek worden besproken in een collegiaal overleg. Tijdens dit overleg wordt de kwaliteit van de geleverde zorg geëvalueerd en kunnen aanvullende leer- en verbeterpunten naar voren komen.
Het overleg kan plaatsvinden met een collega buiten de praktijk of binnen de VIM-bespreking van het praktijkteam. Ook kan een collega worden gevraagd om betrokkenen te interviewen en zo te helpen de gebeurtenissen te reconstrueren. Een collega kan gerichte vragen stellen over het incident, waardoor belangrijke details weer boven tafel kunnen komen. Als de direct betrokken hulpverleners zich onvoldoende in staat voelen om het onderzoek zelf te leiden, is het raadzaam dit over te dragen aan een collega die niet direct bij het incident betrokken was.
- Rapportage
De geanonimiseerde rapportage moet binnen acht weken bij de IGJ zijn ingediend.
Als dat nodig is, kan met een goede onderbouwing uitstel worden aangevraagd. Gebruik voor de rapportage het format voor calamiteitenrapportage van de IGJ.
Aan de orde moeten komen:
- Een chronologische beschrijving van de casus.
Beschrijf de gebeurtenis chronologisch, inclusief de setting, context van de zorgverlening en de communicatie tussen zorgverleners en met de patiënt. Bij de personalia van betrokken zorgverlener(s) kunt u zich beperken tot het vermelden van de functie(s).
- Een reflectie door de betrokken zorgverlener op de verleende zorg.
Spiegel het handelen, waar mogelijk, aan geldende richtlijnen, veldnormen en regionale protocollen.
- Het intercollegiaal overleg.
Geef een korte weergave van het intercollegiaal overleg en de belangrijkste opbrengsten daarvan.
- Beschrijving van de leerpunten en de hierop aansluitende verbetermaatregelen.
Formuleer de verbetermaatregelen zo SMART mogelijk: specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden.
- Zijn bij deze gebeurtenis meerdere zorgaanbieders betrokken?
Analyseer dan naast de interne analyse ook de overdracht tussen de verschillende schakels in de keten en de samenwerking binnen het netwerk. Doe dit samen met, of in afstemming met, de andere betrokken zorgaanbieders.
- Rol van de patiënt
Beschrijf hoe de patiënt of diens vertegenwoordiger bij het onderzoek is betrokken.
- Eindrapportage delen met patiënt of diens vertegenwoordiger
Dit betekent niet dat de rapportage integraal gedeeld wordt met patiënten, familie, nabestaanden, letselschadeadvocaten, verzekeraars of andere betrokkenen. Een gesprek over de uitkomsten en leerpunten kan voldoende zijn. Op verzoek kan een samenvatting worden verstrekt.
Ondersteuning door secretaris calamiteitencommissie van de HpA
De secretaris van de calamiteitencommissie kan ondersteuning bieden bij onderstaande stappen:
- Stap 1: Hulp bij het maken van onderscheid tussen incident/ complicatie/ calamiteit (huisarts beslist).
- Stap 2: Uitleg over het doen van de melding bij IGJ.
- Stap 4: Adviezen over de aanpak van het onderzoek, uitleg geven over eventuele aanvullende analysemethoden, die naast de VIM methode zinvol kunnen zijn.
- Stap 5: Bij deze stap heeft de calamiteitencommissie geen rol.
- Stap 6: Meelezen met het eindrapport.
Calamiteiten waarbij sprake is van geweld of disfunctioneren vallen buiten de ondersteuning door HpA. Raadpleeg bij signalen van disfunctioneren het protocol vermeend disfunctioneren. De secretaris van de calamiteitencommissie is gespecialiseerd in onderzoek, maar is geen arts en kan de geleverde zorg daarom niet inhoudelijk toetsen. Hiervoor is het collegiaal overleg bedoeld.
De calamiteiten commissie van HpA is bereikbaar via kwaliteit@hpa.nl.
De functionaris van de calamiteitencommissie communiceert alleen met de praktijk(houder) en betracht strikte geheimhouding. De praktijkhouder legt de casus geanonimiseerd voor.
Aan het inschakelen van de calamiteitencommissie zijn voor de praktijk geen kosten verbonden; HpA declareert zijn inzet bij de AHa.
LHV-leden kunnen bij calamiteiten in de zorgverlening kosteloos eerste ondersteuning vragen aan de juridische afdeling van de LHV. Deze ondersteuning kan bestaan uit advies en meedenken over de te nemen stappen. Contact: 085-0480076, jz@lhv.nl.